Celiakia – diagnostyka, leczenie i dieta

Celiakia – czyli co?

Celiakia jest nazywana inaczej chorobę trzewną. Jest jedną z częstszych przyczyn zespołu złego wchłaniania. Za powstanie choroby odpowiadają mechanizmy immunologiczne. Początkowo celiakia uważana była za chorobę typową dla wieku rozwojowego, dla dzieci, jednak według danych literaturowych coraz częściej diagnozowana jest u osób dorosłych i w wieku podeszłym.

Szacuje się, że choroba występuje u około 1% populacji Europy. Częstość występowania celiakii jest mocno zróżnicowana pomiędzy poszczególnymi krajami. W jaki sposób diagnozuje się celiakię? Jakie należy wykonać badania i jaką dietę wdrożyć w przypadku potwierdzenia choroby?

Grupa ryzyka – czyli osoby ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia celiakii.

Zwiększone ryzyko zachorowania na celiakię oraz wskazania do diagnostyki serologicznej w kierunku celiakii można wskazać u osób:

• chorujących na cukrzycę typu pierwszego
• zespołem Turnera, Williamsa lub Downa
• z autologicznym zapaleniem wątroby lub tarczycy (Hashimoto)
• z selektywnym niedoborem przeciwciał w klasie IgA
• u najbliższych krewnych osób chorujących na celiakię
• z zespołem jelita drażliwego
• z przewlekłymi objawami ze strony przewodu pokarmowego
• z zespołem przewlekłego zmęczenia
• z bólami głowy, obejmującymi migreny
• z łuszczycą, zmianami skórnymi
• z nagrania nawracającymi aktami i ubytkami szkliwa zębów
• z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego
• z niewyjaśnionych wzrostem aktywności transaminaz wątrobowych (ALT, AST)

Jakie są częste objawy celiakii?

Celiakia może manifestować się różnorodnymi objawami klinicznymi. Najczęściej występują w dzieciństwie, jednak mogą też pojawić się po raz pierwszy u osób dorosłych oraz w podeszłym wieku. W takich przypadkach, często diagnoza postawiona jest dość późno i dochodzi do znacznych niedoborów żywieniowych, co może prowadzić do uszczerbku na zdrowiu poprzez brak stosowania diety bezglutenowej. Pacjenci często skarżą się na biegunki, tłuszczowe stolce oraz wzdęcie brzucha. Jednym z pierwszych objawów może być osteopenia, czyli stan występujący przed pojawieniem się osteoporozy. Często stwierdza się również spadek masy ciała. Nierzadko pojawia się u chorych nieokreślona niedokrwistość z niedoboru żelaza. Dodatkowo pojawiają się objawy niedożywienia, opóźnienia wzrostu oraz wieku kostnego, afty w jamie ustnej, hipoproteinemia (zmniejszenie stężenia białek) czy różnorodne niedobory witaminowe. W przebiegu choroby trzewnej może dojść również do zaburzeń emocjonalnych, opóźnienia pokwitania oraz zaburzeń płodności. Znacznie rzadszym powikłaniem dotyczącym zaledwie 5% pacjentów, u których zdiagnozowana jest choroba trzewna, jest manifestacja skórna nazywana chorobą Duhringa lub opryszczkowatym zapaleniem skóry. Choroba ta, charakteryzuje się występowaniem swędzących pęcherzyków na skórze twarzy, owłosionej skórze głowy, kolanach czy łokciach.

Diagnostyka celiakii – o czym koniecznie trzeba pamiętać?

Bardzo ważnym elementem prawidłowej diagnostyki celiakii jest wcześniejsza, codzienna ekspozycja na gluten, przynajmniej w jednym posiłku przez 6 tygodni. Wcześniejsza eliminacja glutenu i brak spożywania produktów zawierających gluten a następnie wykonanie testów w kierunku diagnostyki celiakii może dać fałszywie ujemne wyniki i zaburzyć prawidłowe postawienie diagnozy. Dlatego bardzo ważne jest, aby bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem gastroenterologiem i bez dalszych badań nie przechodzić na dietę bezglutenową, gdyż uniemożliwi to prawidłową diagnozę.

Celem diagnostyki wykonuje się badania serologiczne obejmujące:

• Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (tTG IgA)
• Całkowity poziom przeciwciał IgA

oraz dodatkowe badania gdy poziom przeciwciał w klasie IgA jest poniżej normy:

• Przeciwciała przeciwko denominowane mu peptydowi gliadyny (DGP IgG)
• Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgG (tTG IgG)
• Przeciwciała przeciwko endomysium mięśni gładkich w klasie IgG (EmA IgG)

Dodatkowo najczęściej w badaniach laboratoryjnych widoczna jest niedokrwistość niedoborowa, która może być prezentowana nawet przez 40% pacjentów. Dodatkowo niedobór witaminy D oraz hipoalbuminemia w skutek nieodpowiedniego odżywiania organizmu (zanik kosmków jelitowych).

Według literatury od 6 do 22% pacjentów może występować celiakia seronegatywna (brak wytwarzania przeciwciał). Dlatego obecnie nadal tak zwanym “złotym standardem” jest biopsja błony śluzowej dwunastnicy. Badanie endoskopowe pozwala uwidocznić wyżłobienie brzegów fałdów, zanik oraz zmiany struktury błony śluzowej. Oceny dokonuje się w skali Marsha. Zanik struktury kosmków jelitowych, obecność przynajmniej jednego z badanych przeciwciał we krwi oraz poprawa samopoczucia po wprowadzeniu diety bezglutenowej, to wystarczające warunki do rozpoznania choroby trzewnej.

Metody leczenia celiakii

Celiakia jest chorobą nieuleczalną. U osób ze zdiagnozowaną celiakią jedyną skuteczną metodą leczenia choroby trzewnej jest dożywotnie wprowadzenie diety bezglutenowej. Dieta ta polega na eliminacji z jadłospisu wszystkich produktów z żyta pszenicy jęczmienia, a w Polsce także często owsa z uwagi na możliwość zanieczyszczenia innymi zbożami.

W ostatnich latach na polskim rynku w znacznym stopniu poszerzył się asortyment produktów bezglutenowych. Wyroby bezglutenowe jak mąki, makarony, pieczywo, ciasta można kupić niemalże w każdym większym supermarkecie. Osoby ze zdiagnozowaną celiakią powinny jednak wybierać możliwie produkty ze znakiem przekreślonego kłosa nadawanego w Polsce przez Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej. Dzięki poszerzonej gamie produktów oraz rosnącej ilości producentów dostarczających produkty bezglutenowe, ich cena stała się również bardziej przystępna.

Dieta bezglutenowa, wśród osób chorych na celiakię, ma na celu zapewnienie dobrej kondycji fizycznej oraz psychicznej. Ponadto stosowanie diety bezglutenowej pozwala na ustąpienie objawów klinicznych. Poprawnie stosowana dieta bezglutenowa powoduje ustąpienie uciążliwych oznak choroby, natomiast regeneracja kosmków jelitowych może trwać od 3 do 12 miesięcy. Pozytywne efekty stosowania diety bezglutenowej obserwuje się u około 85% pacjentów.

Żywienie poza domem, w restauracjach i u znajomych

Aby stosowanie diety bezglutenowej przyniosło odpowiednie efekty kliniczne, musi być ono podtrzymywane również w żywieniu poza domem, w restauracjach, u znajomych czy u rodziny.  Nierzadko wymaga to wcześniejszego przygotowania i zaangażowania w samodzielne szykowanie posiłków czy wybieranie restauracji, w której oferowane są posiłki bezglutenowe. Każde, nawet jednorazowe spożycie glutenu u osób ze zdiagnozowaną celiakią, może spowodować ponowne uruchomienie odpowiedzi immunologicznej oraz pogorszenie stanu zdrowia.  Szczególną uwagę warto również zwrócić na żywienie dzieci ze zdiagnozowaną celiakią oraz edukację zarówno rodziny jak i samych dzieci w kontekście ich żywienia i wyborów żywieniowych na wycieczkach, imprezach czy u dziadków i rodziny na wakacjach.

Konsekwencje niestosowania diety bezglutenowej

W przypadku braku stosowania diety bezglutenowej, celiakia charakteryzuje się przewlekłym procesem zapalnym jelita cienkiego co przekłada się na zaburzenia wchłaniania. W konsekwencji prowadzi to do niedostatecznej absorpcji białek, tłuszczów, wody i innych witamin oraz niezbędnych składników mineralnych. W ten sposób może dojść do niedożywienia na skutek niedoboru składników pokarmowych w stosunku do aktualnego zapotrzebowania organizmu. Z kolei z  powodu niedożywienia, dochodzi do zaniku tkanki tłuszczowej oraz niedokrwistości niedoborowej. Natomiast z powodu złego wchłaniania tłuszczów, u pacjentów występują niedobory witaminowe rozpuszczalne w tłuszczach, głównie witaminy D i K. Obserwuje się również niedobory witamin z grupy B oraz kwasu foliowego. Istotnym zaburzeniem jest zmniejszone stężenie mikroelementów takich jak miedź chrom czy cynk. Czesto ważna kwestią jest konieczność suplementacji witamin A, D, E, K, kwasu foliowego, żelaza, cynku czy selenu. Suplementacja jest jednak kwestią indywidualna i warto ustalać ją pod opieką specjalisty.

Produkty zabronione na diecie bezglutenowej

Aby poprawnie stosować dietę bezglutenową niezwykle istotna jest umiejętność rozróżniania produktów dozwolonych i niedozwolonych. Dużą trudnością w przestrzeganiu diety bezglutenowej może być dodatek glutenu do produktów pierwotnie bezglutenowych lub takich, w których glutenu się nie spodziewamy. Mogą być to konserwy, zupy, musztarda, przetwory mleczne, preparaty farmaceutyczne, proszek do pieczenia, przyprawy (mieszaki). Warto zwrócić uwagę również na płatki kukurydziane, chrupki kukurydziane czy prażynki ziemniaczane oraz wszelkie produkty, w których dodatek glutenu może kryć pod postacią słodu jęczmiennego. Zabronione jest oczywiście spożywanie wszystkich produktów na bazie pszenicy, żyta, jęczmienia oraz bardzo często owsa. Nie należy spożywać pieczywa, które nie jest oznakowane jako bezglutenowe, biszkoptów, pieczywa chrupkiego, ciast i innych wyrobów cukierniczych, jeżeli wyrabiane są z mąk zawierających gluten. Należy unikać wszelkiego rodzaju panierek do mięs czy warzyw, kaszy kuskus,  semoliny, wyrobów mięsnych, kiełbas, pasztetów, parówek, które mogą w składzie zawierać gluten. Tak samo warto zwrócić uwagę na gotowe sałatki, keczupy, majonezy, sos sojowy, kostki bulionowe, które mogą zawierać skrobię modyfikowaną nieznanego pochodzenia. Jeżeli na opakowaniu producent sugeruje obecność zbóż pod napisem “Produkt może zawierać gluten”, “błonnik roślinny”, “Produkt może zawierać pszenicę”, “Na terenie zakładu wykorzystywany jest gluten”, dla własnego bezpieczeństwa lepiej zrezygnować ich spożycia.

Produkty dozwolone i zalecane w diecie osób z celiakią

Przy prawidłowo zbilansowanej diecie bezglutenowej warto postawić na produkty jak najmniej przetworzone. Wśród węglowodanów naturalnie bezglutenowych możemy wyróżnić kaszę gryczaną, kaszę jaglaną, ryż, sorgo, komosę ryżową, amarantus, ziemniaki, bataty, maniok, topinambur, strączki. Bezpieczne w diecie są wszelkie warzywa, owoce i grzyby w nieprzetworzonej postaci. Świeże mięso, drób ryby, jaja oraz owoce morza są naturalnie bezglutenowe. Do tego w diecie warto umieścić produkty nabiałowe jak jogurty, sery twarogowe i żółte, kefir bez dodatku glutenu co zapewni źródło wapnia i białka. Nie można zapomnieć w diecie o odpowiednich źródłach tłuszczy jak wszelkie orzechy, nasiona, pestki, oliwa, olej czy awokado. Dietę będą uzupełnić aromatyczne przyprawy, suszone i świeże.

Podsumowanie

Celiakia to choroba trzewna, w której najskuteczniejszą metodą leczenia jest dożywotnie i absolutne wprowadzenie diety bezglutenowej. Obecnie stosowanie diety wykluczającej produkty zawierające gluten nie powinno stanowić większego problemu, gdyż wachlarz produktów oraz dostępność w każdym supermarkecie poszerza się z tygodnia na tydzień.  U osób ze zdiagnozowaną celiakią warto stawiać na produkty oznakowane certyfikowanymi znakami, zapewniającymi brak zawartości glutenu w produkcie oraz stawiać na żywność jak najmniej przetworzoną. Dietę warto opierać o świeże warzywa, owoce, produkty białkowe jak mięso, ryby, jaja, strączki, soję. Uzupełniać o produkty naturalnie bezglutenowe oraz nie zapominać o zdrowych źródłach kwasów tłuszczowych. Stosowanie diety bezglutenowej wymaga pewnej wprawy i obeznanie się wśród produktów, jednak nie powinna stanowić większych trudności, ograniczeń i wyrzeczeń, dla osób ze zdiagnozowaną chorobą. Warto zaznaczyć, że diagnostyka powinna być przeprowadzona pod okiem specjalisty, gastrologa, wraz z regularnym kontrolowaniem stanu zdrowia.

Piśmiennictwo:

1. Redakcja naukowa, Grzymisławski M., Dietetyka kliniczna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2019
2. Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na diecie Bezglutenowej https://celiakia.pl/celiakia/diagnoza/
3. Lebwohl B, Sanders DS, Green PHR. Coeliac disease. Lancet. 2018 Jan 6;391(10115):70-81. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31796-8. Epub 2017 Jul 28. PMID: 28760445.
4. Kowalski K, Mulak A, Jasińska M, Paradowski L. Diagnostic challenges in celiac disease. Adv Clin Exp Med. 2017 Jul;26(4):729-737. doi: 10.17219/acem/62452. PMID: 28691413.
5. Celiakia – zasady diagnostyki według nowych wytycznych ESPGHAN 2020, Prof. dr hab.n. med. Cukrowska B., Pracownia Immunologii, Zakład Patologii, Instytut “Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa 2020